Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга

под редакцией профессора В. М. Угрюмова

Локализация контузионных очагов в головном мозге в зависимости от места приложения травмирующей силы

 «Ушиб головного мозга» как нозологическая клинико-анатомическая форма закрытой травмы черепа и головного мозга не может рассматриваться только как очаговое его повреждение, имея более широкое клинико-анатомо-физиологическое содержание. Эта форма травмы характеризуется распространенными изменениями. По определению В. Н. Шамова, И. С. Бабчйна и В. М. Угрюмова, ушиб головного мозга относится к тяжелой и многообразной форме закрытых повреждений последнего, отличающихся от сотрясения мозга наличием макроскопически выраженных очагов деструкции и кровоизлияний (т. е. контузионных очагов) с клиническими симптомами органического поражения мозга, часто связанных с переломами костей свода и основания черепа.

Контузионный очаг, иными словами, очаг ушиба мозга — это местное повреждение вещества мозга, характеризующееся его разрушением, некрозами и кровоизлияниями.

Ушиб мозга без переломов черепа на секционном материале встречается редко, по нашим данным, менее чем в 4%, случаев.

При таких видах травмы, как транспортная (наиболее частый вид), падение с высоты, падение груза на голову, ушиб мозга, как правило, сопровождается возникновением множественных контузионных очагов. В зависимости от локализации последних целесообразно различать при ушибе мозга две основные топографо-анатоми-ческие группы: 1) ушиб мозга с наличием контузионных очагов не только в больших полушариях, но и в стволе мозга (рис. 16, а); 2) ушиб мозга с контузионными очагами только в больших полушариях при отсутствии их в стволе мозга (рис. 16, б).1

Помимо очагов повреждения в наружных отделах мозга (в коре на стороне приложения механической силы и на стороне противо-удара), при ушибе мозга нередко возникают повреждения в глубоких его отделах — паравентрикулярно и вне связи с желудочками (так называемые внутренние контузионные очаги). Если о паравентри-кулярных повреждениях известно еще со времени экспериментальных исследований Duret (1878), то о контузионных очагах, расположенных вне стенок желудочков, известно мало. Так, Courville (1942) при изучении кранио-церебральных повреждений, возникающих по механизму противоудара, упоминает о находках в мозге групп мелких кровоизлияний между местом приложения травмирующего воздействия и противоположной стороной. А. В. Русаков (1952) высказал мысль, что по кровоизлияниям можно проследить путь прохождения ударной волны по мозгу.

Данные, полученные нами при изучении топографии контузионных очагов в мозге, с учетом обстоятельств травмы, повреждений мягких покровов и костей черепа убеждают в том, что локализация глубинных повреждений в зоне между контузионными очагами на стороне удара и противоудара представляет собой не случайное, а закономерное явление, обусловленное направлением силовых линий от места приложения удара.

Заслуживает внимания то обстоятельство, что контузионные очаги в коре мозга на стороне приложения травмирующего воздействия определяются не всегда. Повреждения, обусловленные ударом, в таких случаях обычно возникают в костях черепа, его покровах или оболочках мозга, сопровождаясь при этом внутричерепными гематомами.

Наиболее постоянными являются контузионные очаги на стороне противоудара. В образовании их следует придавать значение ряду факторов: смещению мозга в направлении полученного удара с повреждением его поверхности о неровности костей основания черепа; силам ускорения, возникающим в связи с быстрым движением головы, при котором происходит перемещение внутричерепного содержимого, и явлениям замедления, вследствие внезапной остановки движущейся головы (Gurdjian, Webster, Lissner, 1955); разности внутричерепного давления, обусловленной  повышении его на сто-

 противоудара в таких случаях повреждаются полюс и базально-наружная поверхность лобной доли, а иногда и височной доли противоположного полушария.

Если удар приходится на срединные отделы затылочной ооласти, контузионные очаги на стороне приложения силы, как правило отсутствуют, что по-видимому имеет связь с анатомическими осооенроне приложения механической силы и мгновенным снижением на стороне противоудара, в связи с чем и происходят разрывы ткани мозга и сосудов (Godgio, 1941); явлениям кавитации (образование в мозге быстро возникающих и спадающихся полостей), обусловленным величиной ускорения головы в момент удара (Gross, 1958).

Как показали наши исследования, закономерности распределения контузионных очагов в мозге находятся в зависимости от места приложения травмирующего воздействия, его силы и направления.

При приложении механической силы в затылочной области головы, справа или слева от срединной линии, а также в смежных с ней областях (теменно-затылочной, височно-затылочной), контузи-онные очаги на стороне приложения удара образуются на заднем крае и основании соответствующей гемисферы мозжечка или на наружной  поверхности  и  в полюсе затылочной доли. 

Что касается локализации контузионных очагов, образующихся по механизму противоудара, то они располагаются на базальной поверхности и в полюсах лобных и височных долей обоих полушарий мозга. При этом по ходу распространения силовых линий удара нередко возникают разрывы стенки передних и нижних рогов боковых желудочков и очаги повреждения глубоких отделов белого вещества упомянутых долей.

При приложении травмирующей силы в лобной и лобно-темен-ных областях с направлением воздействия сверху вниз и спереди назад очаги повреждения на стороне приложения удара образуются на конвекситальной поверхности этих долей (рис. 17, а), очаги противоудара — на базальной поверхности лобных и височных долей, симметрично в обоих полушариях мозга либо с преобладанием в одном из них (рис. 17, б). При этом нередко повреждаются образования дна III желудочка: сосковидные тела, серый бугор, воронка гипофиза, хиазма, а также основание ножек мозга и варолиева моста. В глубоких отделах мозга при таком воздействии травмирующей силы очаги повреждения возникают также в семиовальном центре, мозолистом теле, подкорковых ганглиях, в стенках III, IV желудочков и сильвиева водопровода. Очень редко по механизму противонизму же противоудара постоянно повреждается базально-наружная поверхность двух смежных долей (лобной и височной, височной и затылочной), реже — трех долей или одной височной доли.

Контузионные очаги в стволе мозга заслуживают особого внимания, несмотря на то, что они встречаются более редко, чем в больших  полушариях.   Вентральная  поверхность  варолиева  моста   повреждается о блюменбахов скат по механизму противоудара в момент смещения мозга. Чаще это встречается в случаях приложения травмирующей силы в лобной и лобно-теменной области головы, чем в затылочной и височной. Такой же механизм противоудара лежит в основе повреждений ножек мозга (об острый край мозжечкового намета) и продолговатого мозга (о край большого затылочного отверстия). Что касается внутренних очагов повреждения, обнаруживаемых  в  стволе   мозга,  то  типичной  их  локализацией  являлась стенка каудального отдела III желудочка (на границе с сильвиевым водопроводом), а также оральные отделы дна и область писчего пера IV желудочка. Локализация этих повреждений трактуется в литературе с точки зрения гидродинамических механизмов, возникающих при ударе ликворной волны. Такие повреждения чаще встречаются при ударах в лобную область, чем в затылочную. Очевидно, сила ликворного толчка при ушибе затылочной области головы ослабевает по мере распространения ликворной волны. Очаги повреждения в стволе мозга, находящиеся вне связи со стенками желудочков, согласно данным экспериментального исследования на обезьянах, документированным кинематографически, обусловлены ротаторными движениями мозга в полости черепа, возникающими при нанесении удара и ведущими к перекручиванию стволовых отделов (Pudenz, Shelden, 1946).